عفونتهای خطرناک بافت نرم و پوست دکتر مودب استاد دانشگاه علوم پزشکی تبریز
این مبحث جهت جمع بندی علل متفرقه عفونی مورد استفاده قرار میگیرد. برخی از این بیماریها کانونی برخی وسیع میباشند اما همگی خطرناک یا بالقوه خطرناکند. سیاه زخم (Anthrax) و دیفتری جلدی نیز در این بخش مورد بحث قرار میگیرند. عفونت کشنده و نادر موکورمایکوزیس یا فیکومایکوزیس در بیماران دیابتی، اسیدوز، یا درنئوپلاسمهای خونی یا سایر حالتهائی که در آنها احتیاج به درمان توسط کورتیکواستروئیدها یا داروهای سیتوتوکسیک میباشد ایجاد میگردد. کانونهای نکروتیک در کام یا مخاط بینی ابتدا مورد توجه قرار میگیرد، اما ضایعات ممکن است به مغز گسترش یافته یا اعضاء عمقی را در مراحل اولیه بیماری درگیر نماید. قارچهائی که غالباً دخیل هستند عبارتند از: موکور، رایزوپوس، آبسیدیا و رایزوموکور، اما گاهی غیر از قارچهای دسته موکور قارچهای دیگری نیز دخیل هستند. گونه آسپرژیلوس و سودوآلشریا بوئیدی ممکن است چنین حالتی را ایجاد نمایند. مواد گرفته شده از بیوپسی بافت نکروزه باید جهت آزمایش مستقیم و کشت ارسال شوند.
فاسیت نکروز شونده (Necrotizing fascitis) عفونت خطرناکی است که از موکور مایکوزیس شایعتر است. اساس پاتولوژی آن درگیری فاشیای پوششی گروه عضلانی است که اغلب با درگیری همزمان بافت نرم همراه است. در سطح فاشیال سدی وجود ندارد تا از انتشار عفونت جلوگیری نماید، بنابراین فاسیت گسترش یافته و سریعاً نواحی وسیعی از بدن را در مدت کوتاهی گرفتار میکند. در این پروسه که در ابتدا گانگرن بیمارستانی نامیده میشد عموماً استرپتوکوکهای گروه A و استافیلوکوک اورئوس دخیل هستند. همچنین در فاسیت نکروز شونده باکتریهای بیهوازی مانند باکتروئیدسها و گونههای کلوستریدیوم نیز درگیر میباشند. بسیار یا اغلب موارد گانگرن پرینهآل یا فلگمون (Phlegmon) یا گانگرن فورنیه و عفونت پوستی تناسلی نکروز شونده، اشکال مختلف فاسیت نکروز شونده هستند، گرچه برخی فقط بافتهای نرم سطحیتری را درگیر میکنند (و بنابراین خطرناک نیستند).
گانگرن باکتریائی سینرژیستیک پیشرونده (progressive bacterial synergistic gangrene)
معمولاً یک حالت گانگرنه مزمن پوست است که اغلب متعاقب اعمال جراحی خصوصاً بعد از جراحی شکم یا جراحی قفسه سینه ایجاد میشود. ضایعات ممکن است گسترش یابد و در مورد درگیری دیواره شکم ممکن است منجر به باز کردن دوباره شکم و خالی کردن عفونت گردد. این بیماری همچنانکه از نامش پیداست، بطور مشخص یک عفونت مخلوط با استروپتوکوکهای میکروآئروفیل و استافیلوکوک اورئوس است. همزمان ممکن است سایر ارگانیسمها بجز استافیلوکوک اورئوس نیز وجود داشته باشند، مانند: استرپتوکوکهای بیهوازی، پروتئوس و سایر باکتریهای بیهوازی و اختیاری. اگر فقط مواد چرکی یا نکروزه از قسمت مرکزی زخم کشت شود، استرپتوکوکهای میکروآئروفیل حذف میشوند (از آنجائیکه این عفونت زیاد شایع نیست، پزشک ممکن است نتواند شکل خاص بیماری را متمایز کند). بنابراین جهت کشت بایستی از کناره پیشرونده ضایعه نمونه گرفته شود.
زخمهای تحلیل برنده مزمن یا زخمهای ملنی (meleny sulcer)، عفونت کند پیشرونده بافت زیر جلدی همراه با زخم شدن قسمتهای پوششی پوست میباشد. ارگانیسمهائی مسبب بطور کلاسیک استرپتوکوکهای میکروآئروفیل هستند، اما استرپتوکوکهای بیهوازی و گاهی سایر ارگانیسمها نیز ممکن است دخیل باشند.
سلولیت بیهوازی (Anaerobic cellulites) عفونت حاد بیهوازی بافت نرم است که نسبت به سایر بیماریها در این گروه شایعتر است. این بیماری اغلب نواحی انتهائی بدن را گرفتار میکند (خصوصاً در افراد دیابتی). در این بیماری ممکن است گردن، دیواره شکم، نواحی پرینه، یا سایر مناطق بافت همبندی را گرفتار نماید. همچنین سلولیت هوازی ممکن است بعد از اعمال جراحی ایجاد شود. گرچه شروع و گسترش این ضایعات معمولا سریع نیست و بیمار نمیتواند در ابتدا اثرات سیستمیک اثرگذار بیماری را در ابتدا نشان دهد، ولی این یک بیماری نیست که ساده انگاشته شود. ارگانیسمهای عفونی اغلب مخلوطی از هوازیها و بیهوازیها هستند. هوازیها شامل اشریشیاکولی، استرپتوکوکهای آلفا همولیتیک یا غیرهمولیتیک و به طور غالب استافیلوکوک اورئوس میباشند، اما استرپتوکوکهای گروه A و سایر آنتروباکتریاسهها نیز بخوبی دخیل هستند. باکتریهای بیهوازی متعدد و متنوعتر از هوازیها هستند: گونههای پپتواسترپتوکوک، سوشهائی از گروه باکتروئیدس فراجیلیس، باکتروئیدسهای پیگمان دارو و پورفیروموناس، (قبلاً در جنس باکتروئیدس بوده)، سایر باکتروئیدسها، کلستریدیومها و گاهی گونههای فوزوباکتریوم دخیل هستند. معمولا باکتریمیوجود ندارد. حمل و نقل و تکنیکهای کشت بسیار مهم هستند.
عفونتهای سوختگی
عفونت زخم سوختگی اساساً عمومیبوده و معمولا همراه با باکتریمیاست، و ممکن است مرگ و میر زیادی دربر داشته باشد و در قبول پیوند پوست اختلال ایجاد کند. بسیاری از ارگانیسمها قادر به ایجاد عفونت در پوست خشک شده بدن در اثر سوختگی (eschar) هستند. استافیلوکوک اپیدرمیدیس، انتروباکتریاسه، گونههای سودوموناس، سایر باسیلهای گرم – منفی، کاندیدا و آسپرژیلوس عوامل شایع این نوع عفونت میباشند. روش کار جهت جداسازی باکتریهای بیهوازی و کلوستریدیومها و باکتروئیدسها که گاهی از این نوع زخمها جدا میشوند باید ایدهآل باشد.
عفونت گازگرفتگی
گاز گرفتگی انسان (human bites)، شامل جراحات سربسته، به ترتیب شیوع بوسیلة فلورای هوازی یا اختیاری، استرپتوکوکهای آلفا همولیتیک، استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک گروه A وایکنلا کورودنس ایجاد میشوند. بیهوازیهای درگیر شامل پپتواسترپتوکوکها، باکتروئیدسهای پیگمان دار، پورفیروموناس، باکتروئیدس اوریس، باکتروئیدس بوکای و فوزوباکتریوم نوکلئاتوم میباشند. در عفونت زخم حیوان گازگرفتگی حیوان باکتریهای بیهوازی و اختیاری شایع، استرپتوکوکهای آلفاهمولیتیک، استافیلوکوک اورئوس، پاستورلا مولتی سیدا و انتروباکتر کلوآکه هستند، باکتریهای بیهوازی شایع در گازگرفتگی حیوانات، کوکسیهای گرم – مثبت بیهوازی، گونه فوزوباکتریوم و گونة باکتروئیدس هستند.
در مایعات دهانی و بینی سگ گروههای CDC، II-J، EF۴، پاستورلا مولتی سیدا، استافیلوکوک اینترمدیوس (این استافیلوکوک کوآگولاز مثبت است) با تعدادی کمتر از استافیلوکوک اورئوس وجود دارد. سیمونسیلا (Simonsiella) در حفره دهانی بیشتر سگها و همچنین در حفره دهانی انسانها، گربهها و سایر حیوانات یافت میشود. فلور نرمال دهان مارها شامل باسیلهای گرم – منفی مانند سودوموناس، کلبسیلا، پروتئوس و اشریشیاکولی میباشد. کلستریدیومها را نیز میتوان از زخمهای ناشی از مارگزیدگی جدا نمود.
باسیلهای سخت رشد گرم – منفی که به DF-۲ منتصب هستند (اکنون کاپنوسیتوفاگاکانیمورزوس c. Canimorsus نامیده میشوند) و DF-۳ مسئول تعدادی از موارد جدی مانند باکتریمی، اندوکاردیت، و مننژیت هستند. اغلب این بیماران تاریخچهای از سگ گاز گرفتگی و یک بیماری زمینهای که اختلال مکانیسمهای دفاعی میزبان است را داشتهاند ارگانیسمها به آهستگی بر روی آگار خوندار و شکلات رشد نموده (بهتر است آگار خوندار باهارت انیفیوژن آگار تهیه شود) و رشد آنها بوسیلة اضافه کردن سرم خرگوش و افزایش فشار CO۲ تسریع میشود. کاپتوسیتوفاگاکانیمورزوس (DF-۲) اغلب از کشت خون جدا میشود. این باکتری به طور مشخصی به آمینوگلیکوزیدها مقاوم و به پنیسیلین G حساس است. در عفونت زخم بوسیلة گازگرفتگی معمولا ضایعات کم ترشحات نیز اندک است. بنابراین از تکنیک سواب انتقال به محیط بیهوازی بایستی استفاده نمود. پوست اطراف زخم قبل از نمونه برداری باید کاملاً تمیز شود.
عوامل غیرشایع اما مهم پوست و بافت نرم
تعدادی از میکروارگانیسمها میتوانند سبب عفونت عواقب خطرناک آن شوند. این عوامل شایع نبوده و ندرتاً از اینگونه عفونتها جدا میگردند. این عوامل عبارتند از: کلوستریدیوم تتانی (کزاز)، کلوستریدیوم بولولینم (زخم بوتولیسمی)، فرانسیسیلا تولارنسیس (تولارمی)، مایکوباکتریوم، اریزیپلوتریکس روزیوپاتیه (اریزیپلوئید، اکتینومایسس، نوکاردیا، ویبریوآلجینولیتیکوس (سلولیت در عفونت زخم دریائی)، اسپوروتریکوزیس عوامل قارچی دماتیسئوس از فئوهیفومایکوزیس کروموبلاستومایکوزیس، قارچهای سیستمیک دیگر مانند کوکسیدیوئیدس ایمتیس، بلاستومایسس درماتیدیس، ممکن است پوست و بافتهای زیر جلدی یا به عنوان عامل اولیه عفونت یا (با شیوع بیشتر) عنوان قسمتی از روند انتشار بیماری درگیر نمایند.
عفونتهای متفرقه پوست و بافت نرم شدت ملایم تا متوسط
اریتراسما (Erythrasma): عفونت ملایم قسمت سطحی پوست میباشد، عامل ایجاد کننده ارگانیسمیبنام کورینه باکتریوم مینوتیسموم میباشد. شکل بالینی آن مشخص بوده و ضایعات عفونی در اشعه ماوراء بنفش (wood lamp) به رنگ قرمز شرابی دیده میشود.
تراشه پوست را میتوان در محیط حاوی سرم کشت داد، اما تهیه گسترش و رنگ آمیزی آن باید باسیلهای گرم – مثبت پلئومورفیک را نشان دهد. تعدادی از عفونتهای قارچی سطحی وجود دارد که پوست، ناخن و مو را درگیر میکنند. اما باید آگاه باشیم که در موارد نادر و تحت شرایط غیرمعمول ارگانیسمهائی مانند اریتروسیوروم اوربیکولار (که مالاسزیا یا فورفور نامیده میشود) یا تریکوسپورون میتوانند سبب عفونت سیستمیک شوند. مایکوباکتریوم مارینوم عامل گرانولومای استخر شناگران (Fish bowl granuloma) میگردد. هیدرآدنیت (hydradenitis) چرکی که یک عفونت مزمن چرکی، رنج آور و آزار دهنده غدد آپوکرین مسدود در زیر بغل و نواحی تناسلی و پرینه بوده و با ترشح متناوب چرک (اغلب با بوی بد) وسینوسهای چرکی همراه است.
آبسههای ساب آلوئولار پستان نیز احتمالا همین پاتولوژی را دارند. عفونت ثانویه اغلب با باسیلهای گرم – منفی بیهوازی، کوکسیهای بیهوازی، استافیلوکوک، استرپتوکوک و انواعی از باسیلهای گرم منفی اختیاری و هوازی میباشد. کیست پیلونیدال (Pilondal cyst) عفونی اغلب ثمرة باکتریهای بیهوازی است.
بیهوازیهای درگیر شامل گروه باکتروئیدس فراجیلیس، سایر باکتروئیدسها، فوزوباکتریوم، کوکسیهای گرم مثبت بیهوازی و کلوستریدیومها هستند. باکتریهای هوازی مختلفی چون انتروباکتریاسهها، انتروکوک و سایر استرپتوکوکها را میتوان جدا نمود. کیستهای سباسه، انکلویونهای عفونی حاوی کوکسیهای بیهوازی و یا باکتروئیدسها میباشند. استافیلوکوک و استرپتوکوک نیز در این موارد جدا شدهاند.
ضایعات پوستی به عنوان بخشی از یک عفونت سیستمیک
تظاهرات پوستی عفونتهای سیستمیک مانند باکتریمییا اندوکاردیت غیرشایع نیستند. این ضایعات برای پزشک یک کلید شخصی مهم بوده و ممکن است فرصتی را برای انجام آزمایش مستقیم یا کشت مهیا کنند مثلاً تراشیدن پتیشی در مننگوکوسمیو نشان دادن دیپلوکوکهای گرم – منفی). در سایر موارد ممکن است ضایعة پوستی نشانگر یک عفونت متاستاتیک باشد. ضایعات اکتیماکانگرنوزوم در عفونت خون توسط سودوموناس آئروجینوزا مشخص و برجسته میباشد. در عفونت خون ویبریوولینیفیکوس زخمهای جلدی با وازکولیت نکروزه وجود دارد. در برخی موارد ممکن است ضایعات پوست نشان دهندة پیامد و غیرعفونی یک عفونت موضعی یا سیستمیک باشد.
مثال در این موارد راشهای جلدی تب مخملک و سندرم شوک توکسیک (TSS) میباشد. ارگانیسمهای مختلفی که ممکن است در یک عفونت سیستمیک که دارای ضایعات پوستی میباشد دخیل باشند در لیست زیر آورده شدهاند.
تعداد زیادی از باکتریهای فلور طبیعی از بیهوازیها هستند. هنگامیکه این بیهوازیها از مکانهای طبیعی خود جابجا شده و به داخل بافتها یا فضاهای بدن برسند ممکن است ایجاد بیماری نمایند. وجود برخی از مشخصات به نفع عفونتهای بیهوازی است:
